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非定常時の判断フレーム

定常トラブルの初動は トラブル初動対応フロー を参照してください。本ページは地震・複数同時トリップ等の非定常時に特化しています。

30秒まとめ

非定常時に定常手順を適用すると状況を悪化させる。「STOP-THINK-ACT」の30秒ルールで冷静さを確保してから動く。 複数トリップ同時発生は「共通原因」を最初に疑う。定修中の想定外不良は3条件(系統限定・部品在庫・試験可能)で続行か中断かを判断する。 判断した根拠は必ず記録する。「なんとなく判断した」はあとで誰も守れない。


非定常時の定義と罠

非定常時とは:事前に手順書・チェックリストが準備されていない状況。または、事前に準備した手順が適用できない状況。

定常時 非定常時
手順書がある 手順書が対応していない
予測できる手順で進む 予測外の事象が発生している
チェックリストが使える チェックリストが不完全になる
判断を手順に委ねられる 自分で判断根拠を作る必要がある

非定常時の罠:

  • 焦り:「早く直さなければ」というプレッシャーで確認を省略する
  • 正常化バイアス:「いつもと違うが、たぶん大丈夫」と思い込む
  • 手順の流用:似ている定常手順を非定常に適用して状況を悪化させる

非定常判断の基本フレーム「STOP-THINK-ACT」

flowchart TD
    A[異常事象の発生] --> B{STOP\n30秒間\n手を止める}
    B --> C[THINK\n情報収集と状況整理\n約2〜5分]
    C --> D{判断できるか?}
    D -- YES --> E[ACT\n最小限の介入から開始]
    D -- NO --> F[エスカレーション\n上長・電気主任への報告]
    E --> G[結果を観察\n悪化していないか?]
    G -- 改善 --> H[継続・記録]
    G -- 悪化 --> F
    F --> I[チームで方針決定]

STOPの実践

異常発生直後に「何かしなければ」と動く前に、30秒間手を止めて現場を観察する。

確認項目:

  • 煙・異臭・異音はあるか?(二次災害リスクの確認)
  • 人員の安全は確保されているか?
  • プロセスに重大影響が出ているか?

二次災害のリスクを先に排除する

感電・爆発・有毒ガス漏洩のリスクがある状況では、設備の保護より人命が優先される。状況が不明な場合はまず退避。

THINKの実践

収集すべき情報 収集手段 目安時間
発生時刻・アラーム内容 DCSアラームログ 1分
直前の操作・変化 運転員へのヒアリング 1分
影響範囲(どの設備・ラインか) 現場巡視 or DCSトレンド 2分
過去の同種事象 トラブルログ検索 1分

ACTの原則

  • 最小限の介入から始める。一度に複数の操作をしない
  • 可逆的な操作(開→閉、入→切)を先に試みる
  • 記録しながら動く:何時に何をしたか、結果はどうだったかをメモ

場面別 判断フロー

複数トリップ同時発生時

flowchart TD
    A[複数のトリップ・アラームが同時発生] --> B{発生時刻の差は\n30秒以内か?}
    B -- YES --> C[共通原因仮説を先に検討\n例: 電源瞬停・制御電源喪失・ノイズ]
    B -- NO --> D[個別原因として切り分け]
    C --> E{上位電源・制御電源を確認}
    E -- 異常あり --> F[電源側を優先復旧\n負荷側は電源確認後に順次起動]
    E -- 異常なし --> G[接地・ノイズの調査\n共通配線経路の確認]
    D --> H[症状の重篤度でトリアージ\n人命・安全 > プロセス安全 > 生産継続 > 設備保護]

優先順位の考え方:

優先度 対象 判断基準
1位 人命・防爆 感電・爆発リスクを持つ系統
2位 プロセス安全 反応暴走・高圧開放リスク
3位 製造継続 製品品質・生産量への影響
4位 設備保護 機器の二次損傷防止

複数トリップ時に各設備を個別に順次起動するのは危険

共通原因(例:制御電源瞬停)が解消されていない状態で負荷を次々に起動すると、起動電流でさらにトリップを繰り返し状況が悪化する。電源側の確認を先に行う。


定修中に想定外の不良が見つかった場合

「発見したので直しておきました」は最もやってはいけない対応。MOC を通さない変更は、安全・法令適合・品質のそれぞれで本来必要な確認をすべて飛ばすことになる。

続行か中断かの判断基準(3条件):

条件 内容 確認手段
条件1 発見した不良が停電確立済みの系統に限定されているか 単線結線図で確認
条件2 修繕に必要な部品・材料が現地に在庫あるか 予備品台帳・倉庫確認
条件3 修繕後に機能確認(試験)ができる環境にあるか 定修工程の残り時間確認

3条件が揃う場合:上長へ報告・承認を得てから対処。必ずMOC申請を記録に残す。

1条件でも欠ける場合:発見事実を記録して定修の作業範囲外として報告。次回定修または緊急作業依頼として立案。

flowchart TD
    A[定修中に想定外の不良を発見] --> B[発見記録を即時作成\n写真・状態・場所]
    B --> C{3条件の確認\n①系統限定 ②部品在庫 ③試験可能}
    C -- 3条件 全て揃う --> D[上長に報告・承認取得]
    D --> E[MOC申請書を記録]
    E --> F[対処・機能確認・記録]
    C -- 1条件でも欠ける --> G[発見記録を定修報告書に記載]
    G --> H[次回計画工事として立案]

地震・台風後の設備点検優先順位

点検起動基準(法定基準ではなく社内基準の例。自社の保安規程・防災規程で定めた起動基準が正):

  • 震度4以上:点検実施(震度4未満は目視巡視)
  • 最大瞬間風速 25 m/s 以上:台風後点検実施

点検の優先順位:

優先度 対象 確認内容 基準値
1位 高圧受変電設備 碍子破損・異物混入・トリップ有無 目視異常なし
2位 非常用発電機 起動試験・燃料残量 燃料 80% 以上
3位 防爆機器 接続部のゆるみ・ガスケット トルク規定値以上
4位 制御盤・分電盤 扉の変形・配線の外れ 目視異常なし
5位 計装機器 測定値の正常範囲確認 前日比 ±5% 以内

表中の数値(燃料 80%・前日比 ±5% 等)も法定値ではなく社内基準の例。

地震後の絶縁抵抗確認:高圧ケーブルは震度5以上で絶縁抵抗測定(5000V メガー)を実施(この起動基準も社内基準の例。5000V の選定は実務慣行)。判定は 絶縁管理 を正典とし、使用中の高圧ケーブルは 10 MΩ 以上が良、1〜10 MΩ は要注意。高圧に法定の絶縁抵抗値は無いため、単点の合否より前回比の急低下を重視する。

点検記録は保安規程で定めた期間保存する

地震・台風後の点検記録は保安規程に基づき記録・保存する。保存年数を法令の条文で定めたものは本 Wiki では確認できていない(保護継電器の誤動作・不動作 の根拠節と同じ整理。保存期間は保安規程・社内規程で定める)。「異常なし」の記録も残す。


停電中の予期しない電源検出(バックフィード)

flowchart TD
    A[停電中に検電で充電を検出] --> B[作業を即時中断\n関係者を退避]
    B --> C{充電源の特定}
    C --> D[分散電源\nUPS・太陽光・自家発]
    C --> E[系統の誤認識\n切り忘れ・結線ミス]
    C --> F[インタータイ\n連系設備からの逆送]
    D & E & F --> G[電源源を完全に遮断・ロック]
    G --> H[再検電で無電圧確認]
    H --> I[高圧・特別高圧の電路は\n短絡接地を取り付けて作業再開]

再隔離の手順・条文対応は 停電作業 を正典とする。検電と短絡接地が法令で義務づけられるのは高圧又は特別高圧であった電路で、低圧での検電・接地は本 Wiki の運用ルール(作業許可制度(PTW) の根拠節参照)。

バックフィード発生パターン4類型:

類型 発生原因 見落としやすい場面
UPSバックフィード UPS出力が切り忘れ サーバ室・制御室電源
自家発並列運転 自家発が切り離し前 定修中の停電切替時
太陽光逆潮流 PCSの解列忘れ 昼間停電作業
連系設備経由 隣接設備からの接続 設備改造後・結線変更後

「停電したはず」は検電してから言う言葉

バックフィードによる感電死亡事故は毎年発生している。検電は手順であり習慣でなく「命を守る確認」。


「判断した根拠を残す」ことの重要性

非定常時の判断は後に「なぜそう判断したか」を問われることがある(労災調査・品質問題の追跡)。

記録すべき内容:

【判断時刻】YYYY-MM-DD HH:MM
【状況】発生した事象の概要
【収集した情報】何を確認したか、結果は何だったか
【判断内容】何をする・しないと決めたか
【判断根拠】なぜそう判断したか(数値・規程・上長指示)
【実施結果】判断に基づいて何をしたか、結果はどうだったか

「判断の根拠」を書けない判断は再考する

後から根拠を説明できない判断は、その場の感覚に依存している。非定常時ほど「なぜそうするか」を言語化してから動く。言語化できないなら、エスカレーションを選ぶ。


ベテランの判断軸を借りる:エスカレーション基準

状況 エスカレーションの要否
影響範囲が自分の担当設備に限定される 判断してから事後報告でよい
他ラインや製造課への影響がある 事前に報告・承認が必要
事業用電気工作物(高圧受変電等)に関わる 電気主任技術者への報告が必須
防爆エリア・防爆機器に関わる 安全部門・保安担当への報告が必須(労働安全衛生法系の管理)
人命・爆発リスクの可能性がある 即時報告・作業中断
判断に確信が持てない(30秒以上迷う) エスカレーション

30秒伝達テンプレート:

「○○設備で△△が発生しています。
現在の状況は□□で、□□と□□を確認しました。
私の判断では◇◇が原因と考えていますが、
◎◎について判断が必要です。指示をいただけますか?」

根拠

本ページが正典の範囲

本ページは「非定常時(複数トリップ同時発生・定修中の想定外不良・地震台風後点検・バックフィード)の判断の枠組み」の正典です。STOP-THINK-ACT・続行中断の3条件・エスカレーション基準は本ページで定義した実務フレームであり、法令・規格に由来するものではありません。

是正の記録(2026-08-06)

  • 「点検記録は法定保存期間(5年)を守る」→「保安規程で定めた期間保存する」 → 点検記録の保存年数を定めた法令条文は確認できていない。「5年」を法定として書くのは誤帰属(保護継電器の誤動作・不動作 根拠節と同じ整理)
  • 複数トリップ時トリアージの図が「プロセス安全 > 生産継続 > 設備保護」で始まっていた → 本文の優先順位表(1位=人命・防爆)と不一致だったため「人命・安全」を先頭に追加(優先順位の逆転読みの芽を除去)
  • 「MOCなしの変更は安全・法規・品質のすべてに抵触する」→「必要な確認をすべて飛ばすことになる」 → MOC 自体は社内管理プロセスであり、MOC を通さないこと自体が直ちに法令違反になるとは限らないため断定を是正
  • バックフィード対応フローの「短絡接地取り付け後に作業再開」→ 短絡接地の法定義務は高圧又は特別高圧であった電路に限る旨を明示(正典: 停電作業・PTW の根拠節)
  • エスカレーション表の「法定設備(高圧・防爆)→電気主任へ」 → 電気主任技術者の保安監督は電気事業法系(事業用電気工作物)、防爆は労働安全衛生法系の管理であり、両者を1行に混ぜていたのを分離
  • 震度4・風速 25 m/s・燃料 80%・前日比 ±5% 等の数値に「社内基準の例」であることを明示(法定基準と誤読される書き方だった)

実務慣行(規格・法令の裏付けなし)

  • STOP の「30秒」、THINK の「2〜5分」、エスカレーション判断の「30秒以上迷ったら」、複数トリップの「発生時刻差 30秒以内」はいずれも実務上の目安であり、出典のある数値ではない
  • 地震・台風後の点検起動基準(震度4・震度5・25 m/s)と点検優先順位表の基準値は社内基準の例。高圧ケーブルの 5000V メガー選定は実務慣行(絶縁管理 が正典)

原本未照合(honest-hold)

  • 「バックフィードによる感電死亡事故は毎年発生している」は災害統計の原典(労働災害統計・災害事例データベース)を照合していない。注意喚起としての記述に留める

正典参照

項目 正典
停電作業の手順・労安則第339条の条文対応 停電作業
検電・短絡接地の法定範囲(高圧・特別高圧限定) 作業許可制度(PTW)
絶縁抵抗の測定電圧・判定値 絶縁管理
保護継電器試験記録の保存期間(保安規程で定める) 保護継電器の誤動作・不動作
電気事故の報告期限・手続き 電気事故対応と報告

照合日: 2026-08-06(法定と誤読される数値・帰属の総点検。保存期間・短絡接地の範囲は repo 内の一次照合済み正典に整合させ、本ページ独自の数値はすべて「社内基準の例/実務目安」に区分)。


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